Druki wniosków na udzielenie dofinansowania w roku 2024 w ramach programu "Aktywny Samorząd"

MODUŁ I

01.03.2024 r. rozpoczęcie przyjmowania wniosków w ramach Modułu I

31.08.2024 r. - zakończenie przyjmowania wniosków w ramach Modułu I

DRUKI (pliki PDF)

Obszar A zadanie 1 - pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu ruchu)

• druk wniosku Obszar A zadanie 1 (PDF; 191 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)

Obszar A zadanie 2 lub obszar A zadanie 3 - pomoc w uzyskaniu prawa jazdy 

• druk wniosku Obszar A zadanie 2 lub Obszar A zadanie 3 ( PDF; 185KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)

Obszar A zadanie 4- pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dla osób z dysfunkcją narządu słuchu)

• druk wniosku Obszar A zadanie 4 (PDF: 191 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. nr 4 (PDF;186 KB)

Obszar B zadanie 1, Obszar B zadanie 3 i Obszar B zadanie 4  - pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania

• druk wniosku Obszar B zadanie 1-4 ( PDF; 196 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. 5 (PDF; 199KB)

Obszar B zadanie 2 - dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania

• druk wniosku Obszar B zadanie 2 ( PDF; 191 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)

Obszar B zadanie 5 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego, zakupionego w ramach programu

• druk wniosku Obszar B zadanie 5 ( PDF; 194 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)

Obszar C zadanie 1 - pomoc w zakupie wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

• druk wniosku Obszar C zadanie 1 ( PDF; 165 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. nr 6 (PDF; 214 KB)

Obszar C zadanie 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym

• druk wniosku Obszar C zadanie 2 ( PDF; 192 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)

Obszar C zadanie 3 - pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości

• druk wniosku Obszar C zadanie 3 ( PDF; 190 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. nr 7 (PDF;194 KB)
• kosztorys C3 zał nr. 10 (PDF;85 KB)

Obszar C zadanie 4 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, wktórej zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne ( co najmniej na III poziomie jakości)

• druk wniosku Obszar C zadanie 4 ( PDF; 192 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. nr 7 (PDF; 194KB)
• kosztorys C4 zał. nr 11 (PDF; 85 KB)

Obszar C zadanie 5- pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego

• druk wniosku Obszar C zadanie 5 ( PDF; 195 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie lekarskie zał. nr 8 (PDF; 196KB)

Obszar D - pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej

• druk wniosku Obszar D ( PDF; 188 KB) 
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474 KB)
• zaświadczenie o  poniesionych kosztach za pobyt dziecka  - załącznik nr 12 (PDF; 125 KB)

Obszar E – pomoc w kontynuowaniu rehabilitacji w formie wentylacji domowej.

• druk wniosku Obszar E ( PDF; 188 KB) 

• zaświadczenie lekarskie

• MODUŁ II

  dla Modułu II - termin przyjmowania wniosków rozpoczyna się z dniem 01.03.2024 r. - a upływa z dniem 31.03.2024 r. dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2023/2024  natomiast z dniem 10.10.2024 r. dla wniosków dotyczących roku akademickiego 2024/2025

DRUKI (pliki PDF)

• druk wniosku Moduł II (PDF;219 KB)
• druk oświadczenia Wnioskodawcy-  załącznik nr 1 (PDF; 120 KB)
• druk oświadczenia pełnomocnika- załącznik nr 2 (PDF, 114 KB)
• druk oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych przez Realizatora programu oraz PFRON- załącznik nr 3 (PDF; 474KB)
• zaświadczenie wydane przez szkołę/uczelnię zał. nr 9 (PDF;140 KB)

Druki wniosków  wydawane i przyjmowane są w Dziale ds. Osób Niepełnosprawnych w Katowicach ul. Wita Stwosza 7 w pokoju nr 124, w poniedziałek w godzinach od 12:30 do 17:00, od wtorku do piątku w godzinach od 8:00 do 12:00, nr tel. 32- 606-18-32